VARIACIONES FISIOLÓGICAS DE LA FARMACOLOGÍA

VARIACIONES FISIOLÓGICAS DE LA FARMACOLOGÍA
Como se indicó antes, aparte de los factores propios de la farmacología individual, existen poblaciones
que normalmente presentan diferencias farmacológicas
importantes; entre estas poblaciones se encuentran los niños y
las embarazadas. A esa población se suma la de los ancianos,
cuyo número aumenta cada día más,
paradójicamente gracias a los esfuerzos de la
medicina.
Debe tomarse en cuenta que en la embarazada no es solamente
la madre la que puede ser afectada por los fármacos, sino
también el producto, por lo que ambos deben ser considerados ante la posibilidad de cualquier
administración de fármacos que sea considerada; de hecho, hay diversos fármacos que pueden llegar a
alcanzar concentraciones plasmáticas en el producto que superan el 50 % de las plasmáticas de la
madre.
Los cambios de los efectos farmacológicos en la embarazada dependen de múltiples factores, como la
alteración de los volúmenes pulmonares, el aumento del Gasto Cardíaco (hay aumento de frecuencia
cardíaca y volumen latido), el aumento de la volemia y la disminución de las proteínas plasmáticas,
entre otros.
Aspectos Farmacocinéticos
Absorción:
En los ancianos, la absorción gastrointestinal de drogas cambia porque a secreción basal, la acidez y la
máxima secreción de jugo gástrico van disminuyendo; además, con frecuencia existe hipotrofia de la
mucosa gástrica. Dada la insuficiencia orgánica, el efecto del primer paso disminuye, aumentando la
biodisponibilidad de ciertas drogas (igual sucede en los infantes, con funciones aún inmaduras).
En el recién nacido el pH gástrico es prácticamente neutro (de 6 a 8, por la presencia de líquido
amniótico), cambiando la biodisponibilidad de diversas drogas; sin embargo, en las primeras semanas o
meses de vida el pH desciende progresivamente a niveles de 3,5 - 5, alcanzando ya valores semejantes
a los del adulto. En el recién nacido, además, hay un vaciamiento gástrico acelerado en comparación
con el adulto.
La absorción de drogas en las embarazadas no cambia notablemente con respecto a la no embarazada.
Distribución:
Con respecto a la distribución, es importante destacar que el volumen corporal de agua es máximo en el
neonato (menores concentraciones de fármacos hidrosolubles) y mínimo en el anciano
(concentraciones de fármacos liposolubles en tejido graso, que pierden proteína), con reacciones
intermedias en la embarazada. En esa última, sin embargo, hay que señalar que hay un volumen de
distribución aumentado, con la excepción de aquellos fármacos que no atraviesen la barrera placentaria.
En el neonato, sobre todo si es pretérmino, la concentración total de proteínas es aún baja, por lo que
aumentan las concentraciones de las drogas que se normalmente deberían unirse a ellas (además, hay
competencia por sustancias endógenas, como la bilirrubina). En general, se admite que la concentración
de las diversas proteínas plasmáticas se hace semejante a la del adulto alrededor del primer año de vida.
En la embarazada aumenta la volemia, el gasto cardíaco, el flujo sanguíneo (renal, pulmonar y uterino),
así como el agua corporal total; por otro lado, disminuye
la Unión a Proteínas plasmáticas, por lo que habrá más
fármaco libre. En el embarazo el metabolismo hepático o
cambia, como no sea en relación con la progesterona,
mientras que la filtración renal está aumentada.
La composición corporal varía ampliamente con la edad
y con la edad se reduce el agua corporal total; además,
hay una reducción proporcional en la masa magra y un
aumento proporcional en la grasa corporal. Este cambio
hace aumentar la concentración de las drogas
hidrosolubles en ancianos y disminuir la de aquellas drogas liposolubles en niños, tal y como se puede
observar esquemáticamente a la izquierda. Debe tomarse en cuenta con respecto a la distribución que
en los extremos de la vida, puede haber alteraciones de proteínas plasmáticas, lo que motiva cambios
en las concentraciones libres de aquellas drogas que tengan una alta unión a proteína plasmática
(recuérdese que la forma libre de las drogas es la transferible, por lo que no solo es la que tiene efecto,
sino también es la eliminable).
Usualmente, la dosis pediátrica de un fármaco debe ser ajustada según la masa, aunque también se
recomienda que se haga sobre la base de su superficie corporal.
En el embarazo normal, se presupone un aumento normal de alrededor de nueve kilogramos de peso, en
los cuales tres serían de líquido, tres de placenta y tres relacionados con el producto (usualmente, si hay aumento adicional, que no se considera adecuado, el mismo se corresponde con grasa por ingesta
excesiva de lípidos y/o de carbohidratos); es claro que está aumentado el volumen de distribución, pero
en este caso se encuentra un factor adicional, que es el de la existencia de una barrera: la barrera
hemato - placentaria; de esta manera, en este caso el efecto en la distribución de los fármacos es
diferencial (por ejemplo, los fármacos de muy alto peso molecular no pasan la citada barrera).
Debe destacarse que estas diferencias farmacocinéticas aumentan el potencial tóxico sobre todo en los
niños menores de dos años, debido a sus mecanismos de detoxificación inmaduros, por lo que la
dosificación debe ser cuidadosamente individualizada.
Eliminación:
Claramente, si la función renal y/o hepática está disminuida, también lo estará la eliminación de los
fármacos, disminuyendo la toxicidad y el efecto terapéutico. Entre otras cosas, el anciano presenta un
mayor pH gástrico, una disminución del flujo sanguíneo intestinal, una disminución del área eficaz de
absorción, retraso del vaciado gástrico, disminución de la motilidad gastrointestinal y disminución de la
actividad esfinteriana. Adicionalmente, la alteración de la farmacocinética en el ancianos también pude
afectarse por distintos medos, como los cambios en la homeostasis, la presencia de enfermedades y la
polifarmacia.
En el recién nacido, la función hepática es aún inmadura, pero alcanza niveles parecidos a los del
adulto alrededor de los seis meses de edad. También es de destacar que en el neonato el intestino aún
no ha sido colonizado, por lo que la microflora intestinal (necesaria para el metabolismo intestinal) no
está aún desarrollada. Esta colonización comienza en unas 4 a 8 horas, permitiendo reacciones
adicionales de hidrólisis y reducción, sobre todo gracias a la presencia de estafilococos, enterococos,
estreptococos y otros coliformes, sin contar con el Lactobacillus bifidus. La filtración glomerular es
muy baja en el recién nacido, incrementándose unas cuatro veces en los tres primeros días de vida,
aunque aún sigue siendo relativamente baja.
Aspectos Farmacodinámicos
Usualmente, los órganos van perdiendo función de diversas maneras, lo que no quiere decir que tal
función sea perfecta en los niños pequeños (en ellos, la función orgánica es aún inmadura). En el
anciano disminuyen la fuerza muscular las defensas inmunológicas y las funciones cerebrales
superiores, mientras que en el niño las mimas van creciendo. Aspectos como estos no suelen afectar
notablemente a la embarazada, con excepción de los cambios que tienen que ver con la motilidad uterina, sobre todo con respecto a la sensibilidad a la Oxitocina, los Esteroides, las Drogas adrenérgicas
y las Prostaglandinas.
Un aspecto curioso es que en el feto existen grandes cantidades de hiero y cobre, aunque ambos bajan
después del nacimiento; posteriormente el hierro aumenta nuevamente, pero el cobre no. En los niños,
por razones aún no bien explicadas, pueden ocurrir reacciones farmacológicas “paradójicas”. Tanto en
el niño como en el anciano, puede haber menor afinidad por ciertos receptores.
Durante la gestación los requerimientos de energía y nutrientes de la mujer están aumentados por las
demandas que involucra la formación de tejidos, tanto del feto como de la gestante, a lo cual se añade
el costo metabólico de los procesos para sintetizar estos tejidos y el costo energético de mantenimiento
tisular. Finalmente, dichos requerimientos también están afectados por el trabajo externo extra,
asociado con el movimiento del cuerpo materno, progresivamente más pesado durante la gestación.
Aparte de la hipótesis de que cada vez empeora el proceso de reparación del ADN, también hay una
teoría según la cual la fosforilación oxidativa en la mitocondria sería más fallida debido a defectos en
su propio ADN (con formación de radicales libres, además): Sería un círculo vicioso de fallo del uso de
la energía disponible. Combinando estos aspectos con los ya mencionados antes, no sorprenderá que la
reserva fisiológica de los ancianos tenga un efecto sinérgico con los medicamentos que pueda consumir
y con las enfermedades que pueda tener. Aunque en los niños, la función renal es relativamente
aceptable, la hepática no lo es, porque tarda bastante tiempo en llegar a la madurez; esto implica la
necesidad de dosar los fármacos que deben administrarse.