PROBLEMAS MÁS COMUNES EN LA PRESCRIPCIÓN DE FÁRMACOS

PROBLEMAS MÁS COMUNES EN LA PRESCRIPCIÓN DE FÁRMACOS
Desde el punto de vista internacional, los problemas más comunes de prescripción (“prescripción
irracional”) son los siguientes:
- La polifarmacia
- El uso de fármacos no relacionados con el diagnóstico
- El uso de fármacos innecesariamente costosos
- El uso inapropiado de antibióticos
- La auto - medicación irracional.

Cuestionario para decidir sobre prescribir fármacos

El siguiente auto - cuestionario puede ser útil para la decisión de prescribir uno o más fármacos:
- ¿Hay un diagnóstico adecuado?
- ¿Es realmente necesaria la utilización de un fármaco?
- ¿Se ha elegido el fármaco más apropiado?
- ¿Es correcto el uso del fármaco?
- ¿Se han tomado en cuanta la influencia de enfermedades o posibles factores genéticos?
- ¿Se ha considerado la edad del paciente?
- Si el paciente es una mujer ¿está embarazada o en período de lactancia?
- ¿Se ha considerado la influencia de la comida?
- ¿Es probable que se genere dependencia al fármaco?
- ¿Se han definido cuidadosamente los objetivos de la farmacoterapia?
- ¿Hay un plan para monitorear los efectos del fármaco?
- ¿Hay un plan para monitorear las concentraciones del fármaco?
- ¿Cuáles son las posibles reacciones adversas?
- ¿Existen potenciales interacciones farmacológicas?
- ¿Es correcta la ruta de administración?
- ¿Se ha escrito una prescripción de manera clara, concisa, correcta y legible?
- ¿Hay un plan para revisar la farmacoterapia periódicamente?
- ¿Se ha explicado la farmacoterapia claramente al paciente?
- ¿Se ha realizado una historia completa de farmacoterapia, incluyendo fármacos sin prescripción
(over - the - counter drugs)?
- ¿Hay alguna evidencia de alergia?

REDACCIÓN DE LA PRESCRIPCIÓN DE FÁRMACOS

Desde el punto de vista de la receta médica, una prescripción es una instrucción dada por un prescriptor
a un dispensador (“el médico prescribe, el farmacéutico suscribe”); en el caso de las formulaciones
magistrales, la receta médica debe incluir la forma de preparación del producto, pues el mismo no se
conserva en el stock habitual de una farmacia. Cada país tiene sus propios estándares acerca de la
mínima cantidad de información que se requiere para una prescripción. A veces ciertos grupos de
fármacos requieren de requisitos adicionales, que pueden derivarse en general de la posible afectación
de la Salud Pública si los mismos se prescriben indiscriminadamente; en Venezuela, por ejemplo, hay
ciertas limitaciones con respecto a los psicofármacos (riesgo de dependencia), a ciertos grupos de
antimicrobianos (riesgo de resistencia microbiana) y a algunos Antiinflamatorios no Esteroideos como la aspirina (riesgo de manifestaciones hemorrágicas en casos de dengue clásico); preferiblemente, este
tipo de fármacos debe prescribirse en recetas individuales.
A pesar de las diferencias nacionales que se han mencionado, existen ciertos datos que son comunes al
Récipe Médico independientemente de la localización:
- Identificación correcta y completa, tanto del paciente como del tratante. En el caso del tratante,
debe incluirse su firma, así como los datos relacionados con su permiso para el ejercicio de la
medicina. Idealmente, se debe incluir un número telefónico para localizar al tratante
- Identificación del sitio (centro de salud) y momento (fecha) de la prescripción
- Identificación del fármaco. Lo más usual es que se coloque una preparación comercial determinada,
en una forma farmacéutica específica; si las otras preparaciones existentes (incluyendo los
genéricos) no son “de confianza” para el médico, el mismo debe señalar que no se realice
reemplazo del preparado indicado (o, al menos, que no se realice sin su consentimiento). Por el
contrario, si existen preparados similares al prescrito, se debe indicar que puede sustituirse el
mismo. Aunque es importante desde el punto de vista científico, la nomenclatura IUPAC no suele
utilizarse para la prescripción de fármacos (se usa el nombre comercial, el nombre patentado o la
denominación aprobada por la OMS).
- Cantidad del fármaco a dispensar: Aunque lo ideal es colocarla para cualquier prescripción, en
general se hace obligatoria solamente para ciertos grupos, dependiendo de las leyes de cada país.
- Explicación completa y clara acerca de la forma de dosificar y administrar, así como del tiempo que
debe durar el tratamiento.
La receta médica consta de dos partes distintas:
- El cuerpo de la receta propiamente dicha, que está destinado al farmacéutico, y
- El volante de la receta, que detalla las instrucciones pertinentes del uso del fármaco y se
encuentra destinado al paciente. Puesto que normalmente son desconocidas para el paciente, no
deben usarse abreviaturas especializadas en el volante de la receta (ejemplos: Ad lib, QID, aq,
SOS, etc.).
Aunque es supuestamente legendaria la mala caligrafía de los médicos, los mismos están obligados
legalmente a escribir la receta de manera que sea fácilmente legible.
En algunas legislaciones, se indica que la receta médica debe realizarse por duplicado, para el archivo
del médico. También dependiendo de la legislación, ciertas recetas médicas tienen validez solo por un
tiempo determinado, después del cual el paciente deberá obtener una nueva.
Aparte de la información que conste en la Receta Médica propiamente dicha, es muy conveniente que
la siguiente información le sea aportada al paciente durante la consulta médica:
- Por qué se administran los fármacos y qué se espera conseguir con los mismos
- Cómo debe hacerse la administración.
- La importancia del cumplimiento de las pautas de dosificación y duración del tratamiento.
- Las Reacciones Adversas más frecuentes y, según el caso, la necesidad de contactar al médico.

Prescripción de Fármacos

La prescripción de medicamentos es el acto de indicar el o los medicamentos que debe recibir el
paciente, su dosificación directa y duración del tratamiento. La prescripción es un proceso clínico
individualizado y dinámico. A pesar de su carácter individual y único, los patrones de prescripción
pueden ser fuertemente influenciados por determinantes sociales, culturales, económicas y/o
promocionales.
Desde el punto de vista legal, los únicos profesionales que pueden realizar una prescripción
propiamente dicha son los médicos, los odontólogos y los veterinarios (en algunos países otros
profesionales, como asistentes médicos, farmacéuticos y enfermeras también tienen cierto derecho para
hacerlo o están luchando para obtenerlo); debe tomarse en cuenta, sin embargo, que existe una gran
cantidad de fármacos que se expenden sin prescripción alguna (ciertos analgésicos, laxantes,
polivitamínicos, antiácidos, etc.).
Para una prescripción exitosa, se requiere la aplicación de ciertos principios básicos:
1) Definir claramente el problema del paciente, es decir, su diagnóstico
2) Especificar el objetivo terapéutico, en otras palabras, qué se espera conseguir del tratamiento que se
indicará
3) Elección de un tratamiento de eficacia y seguridad comprobadas, preferiblemente de uno o más
fármacos bien conocidos por el médico. Tales fármacos estos se conocen también como “Fármacos
Personales” o “P - drugs”, indicando que se trata de las drogas que utiliza habitualmente un clínico
determinado (usualmente un médico no utiliza más de 40 - 60 fármacos en su práctica habitual). El
fármaco elegido puede tener un efecto directo sobre la enfermedad eliminando su causa
(etiotrópico) o puede actuar solamente sobre una o más de las manifestaciones de la enfermedad
(sintomático o paliativo).
4) En general, los criterios de elección de un fármaco, en orden descendiente de importancia, son los
siguientes:
a. Mayor eficacia: En otras palabras, aquel que sea capaz de eliminar la enfermedad con más
certeza y en el menor tiempo posible.
b. Mayor Seguridad: Es decir, que se asocia a menos Reacciones Adversas Medicamentosas
c. Fácil administración: En cierta forma, este punto se refiere a la “comodidad” para el paciente,
incluyendo, de ser posible, agentes que se usen una sola vez al día.
d. Menor costo: Siempre que se consideren como bioequivalentes los distintos preparados.
5) Comienzo del tratamiento, por medio de la escritura de una prescripción adecuada y la provisión al
paciente de toda la información que pueda necesitar, incluyendo la relacionada con las
instrucciones para la administración del tratamiento. La escritura de la prescripción se constituye en
lo que se denomina la Receta Médica (Récipe Médico), que es un documento con implicaciones
médico - legales
6) Monitoreo ulterior del tratamiento, dependiendo del cual se puede comprobar si la prescripción fue
adecuada o si la misma debe ser cambiada o actualizada
Puede decirse que para una buena prescripción, el médico debe intentar maximizar la efectividad,
minimizar los riesgos, minimizar los costos y respetar las elecciones del paciente. Esto último podría
ser particularmente importante, ya que, al fin y al cabo, será el quien decidirá si se hará dispensar la
prescripción, si consumirá los fármacos indicados y si los consumirá tal y como se le hayan prescrito.

VARIACIONES FISIOLÓGICAS DE LA FARMACOLOGÍA

VARIACIONES FISIOLÓGICAS DE LA FARMACOLOGÍA
Como se indicó antes, aparte de los factores propios de la farmacología individual, existen poblaciones
que normalmente presentan diferencias farmacológicas
importantes; entre estas poblaciones se encuentran los niños y
las embarazadas. A esa población se suma la de los ancianos,
cuyo número aumenta cada día más,
paradójicamente gracias a los esfuerzos de la
medicina.
Debe tomarse en cuenta que en la embarazada no es solamente
la madre la que puede ser afectada por los fármacos, sino
también el producto, por lo que ambos deben ser considerados ante la posibilidad de cualquier
administración de fármacos que sea considerada; de hecho, hay diversos fármacos que pueden llegar a
alcanzar concentraciones plasmáticas en el producto que superan el 50 % de las plasmáticas de la
madre.
Los cambios de los efectos farmacológicos en la embarazada dependen de múltiples factores, como la
alteración de los volúmenes pulmonares, el aumento del Gasto Cardíaco (hay aumento de frecuencia
cardíaca y volumen latido), el aumento de la volemia y la disminución de las proteínas plasmáticas,
entre otros.
Aspectos Farmacocinéticos
Absorción:
En los ancianos, la absorción gastrointestinal de drogas cambia porque a secreción basal, la acidez y la
máxima secreción de jugo gástrico van disminuyendo; además, con frecuencia existe hipotrofia de la
mucosa gástrica. Dada la insuficiencia orgánica, el efecto del primer paso disminuye, aumentando la
biodisponibilidad de ciertas drogas (igual sucede en los infantes, con funciones aún inmaduras).
En el recién nacido el pH gástrico es prácticamente neutro (de 6 a 8, por la presencia de líquido
amniótico), cambiando la biodisponibilidad de diversas drogas; sin embargo, en las primeras semanas o
meses de vida el pH desciende progresivamente a niveles de 3,5 - 5, alcanzando ya valores semejantes
a los del adulto. En el recién nacido, además, hay un vaciamiento gástrico acelerado en comparación
con el adulto.
La absorción de drogas en las embarazadas no cambia notablemente con respecto a la no embarazada.
Distribución:
Con respecto a la distribución, es importante destacar que el volumen corporal de agua es máximo en el
neonato (menores concentraciones de fármacos hidrosolubles) y mínimo en el anciano
(concentraciones de fármacos liposolubles en tejido graso, que pierden proteína), con reacciones
intermedias en la embarazada. En esa última, sin embargo, hay que señalar que hay un volumen de
distribución aumentado, con la excepción de aquellos fármacos que no atraviesen la barrera placentaria.
En el neonato, sobre todo si es pretérmino, la concentración total de proteínas es aún baja, por lo que
aumentan las concentraciones de las drogas que se normalmente deberían unirse a ellas (además, hay
competencia por sustancias endógenas, como la bilirrubina). En general, se admite que la concentración
de las diversas proteínas plasmáticas se hace semejante a la del adulto alrededor del primer año de vida.
En la embarazada aumenta la volemia, el gasto cardíaco, el flujo sanguíneo (renal, pulmonar y uterino),
así como el agua corporal total; por otro lado, disminuye
la Unión a Proteínas plasmáticas, por lo que habrá más
fármaco libre. En el embarazo el metabolismo hepático o
cambia, como no sea en relación con la progesterona,
mientras que la filtración renal está aumentada.
La composición corporal varía ampliamente con la edad
y con la edad se reduce el agua corporal total; además,
hay una reducción proporcional en la masa magra y un
aumento proporcional en la grasa corporal. Este cambio
hace aumentar la concentración de las drogas
hidrosolubles en ancianos y disminuir la de aquellas drogas liposolubles en niños, tal y como se puede
observar esquemáticamente a la izquierda. Debe tomarse en cuenta con respecto a la distribución que
en los extremos de la vida, puede haber alteraciones de proteínas plasmáticas, lo que motiva cambios
en las concentraciones libres de aquellas drogas que tengan una alta unión a proteína plasmática
(recuérdese que la forma libre de las drogas es la transferible, por lo que no solo es la que tiene efecto,
sino también es la eliminable).
Usualmente, la dosis pediátrica de un fármaco debe ser ajustada según la masa, aunque también se
recomienda que se haga sobre la base de su superficie corporal.
En el embarazo normal, se presupone un aumento normal de alrededor de nueve kilogramos de peso, en
los cuales tres serían de líquido, tres de placenta y tres relacionados con el producto (usualmente, si hay aumento adicional, que no se considera adecuado, el mismo se corresponde con grasa por ingesta
excesiva de lípidos y/o de carbohidratos); es claro que está aumentado el volumen de distribución, pero
en este caso se encuentra un factor adicional, que es el de la existencia de una barrera: la barrera
hemato - placentaria; de esta manera, en este caso el efecto en la distribución de los fármacos es
diferencial (por ejemplo, los fármacos de muy alto peso molecular no pasan la citada barrera).
Debe destacarse que estas diferencias farmacocinéticas aumentan el potencial tóxico sobre todo en los
niños menores de dos años, debido a sus mecanismos de detoxificación inmaduros, por lo que la
dosificación debe ser cuidadosamente individualizada.
Eliminación:
Claramente, si la función renal y/o hepática está disminuida, también lo estará la eliminación de los
fármacos, disminuyendo la toxicidad y el efecto terapéutico. Entre otras cosas, el anciano presenta un
mayor pH gástrico, una disminución del flujo sanguíneo intestinal, una disminución del área eficaz de
absorción, retraso del vaciado gástrico, disminución de la motilidad gastrointestinal y disminución de la
actividad esfinteriana. Adicionalmente, la alteración de la farmacocinética en el ancianos también pude
afectarse por distintos medos, como los cambios en la homeostasis, la presencia de enfermedades y la
polifarmacia.
En el recién nacido, la función hepática es aún inmadura, pero alcanza niveles parecidos a los del
adulto alrededor de los seis meses de edad. También es de destacar que en el neonato el intestino aún
no ha sido colonizado, por lo que la microflora intestinal (necesaria para el metabolismo intestinal) no
está aún desarrollada. Esta colonización comienza en unas 4 a 8 horas, permitiendo reacciones
adicionales de hidrólisis y reducción, sobre todo gracias a la presencia de estafilococos, enterococos,
estreptococos y otros coliformes, sin contar con el Lactobacillus bifidus. La filtración glomerular es
muy baja en el recién nacido, incrementándose unas cuatro veces en los tres primeros días de vida,
aunque aún sigue siendo relativamente baja.
Aspectos Farmacodinámicos
Usualmente, los órganos van perdiendo función de diversas maneras, lo que no quiere decir que tal
función sea perfecta en los niños pequeños (en ellos, la función orgánica es aún inmadura). En el
anciano disminuyen la fuerza muscular las defensas inmunológicas y las funciones cerebrales
superiores, mientras que en el niño las mimas van creciendo. Aspectos como estos no suelen afectar
notablemente a la embarazada, con excepción de los cambios que tienen que ver con la motilidad uterina, sobre todo con respecto a la sensibilidad a la Oxitocina, los Esteroides, las Drogas adrenérgicas
y las Prostaglandinas.
Un aspecto curioso es que en el feto existen grandes cantidades de hiero y cobre, aunque ambos bajan
después del nacimiento; posteriormente el hierro aumenta nuevamente, pero el cobre no. En los niños,
por razones aún no bien explicadas, pueden ocurrir reacciones farmacológicas “paradójicas”. Tanto en
el niño como en el anciano, puede haber menor afinidad por ciertos receptores.
Durante la gestación los requerimientos de energía y nutrientes de la mujer están aumentados por las
demandas que involucra la formación de tejidos, tanto del feto como de la gestante, a lo cual se añade
el costo metabólico de los procesos para sintetizar estos tejidos y el costo energético de mantenimiento
tisular. Finalmente, dichos requerimientos también están afectados por el trabajo externo extra,
asociado con el movimiento del cuerpo materno, progresivamente más pesado durante la gestación.
Aparte de la hipótesis de que cada vez empeora el proceso de reparación del ADN, también hay una
teoría según la cual la fosforilación oxidativa en la mitocondria sería más fallida debido a defectos en
su propio ADN (con formación de radicales libres, además): Sería un círculo vicioso de fallo del uso de
la energía disponible. Combinando estos aspectos con los ya mencionados antes, no sorprenderá que la
reserva fisiológica de los ancianos tenga un efecto sinérgico con los medicamentos que pueda consumir
y con las enfermedades que pueda tener. Aunque en los niños, la función renal es relativamente
aceptable, la hepática no lo es, porque tarda bastante tiempo en llegar a la madurez; esto implica la
necesidad de dosar los fármacos que deben administrarse.

Farmacología en Grupos Especiales de Población

Las descripciones farmacológicas están usualmente basadas en el mítico “Humano Estándar”, que es un
hombre joven, sano, de 70 Kg. de peso y con 20 % de grasa corporal. Esta concepción aparentemente
simplista es razonable desde el punto de vista práctico, pues facilita un estudio que de otra manera sería
inabordable; sin embargo, en la práctica clínica debe considerarse a cada paciente de una manera
individualizada, tomando en consideración sus aspectos particulares en relación con factores
patológicos y fisiológicos.
La variabilidad de los factores patológicos prácticamente es dependiente de cada posible enfermedad
del paciente, pero a continuación se hace un intento de abordar los factores fisiológicos, primero con
respecto a las variaciones generales de la farmacología individual, para hacer referencia ulterior a tres
poblaciones normales pero con diferencias importantes: Los ancianos, los niños y las embarazadas; el
orden de las descripciones de estas tres últimas poblaciones se relaciona con la necesidad relativa de
cada una con respecto a la prescripción de fármacos.

VARIACIONES INDIVIDUALES DE LA FARMACOLOGÍA

El origen de las variaciones individuales de farmacología es dual, pues está determinado tanto desde el
punto de vista genético como desde el punto de vista ambiental.
Entre poblaciones consideradas como normales puede haber variaciones de cinética de eliminación que
varíen en factores de hasta cuarenta veces, por lo que el clínico debe tomar en cuenta la variabilidad
biológica de la respuesta que puede derivarse de estas importantes diferencias; por ejemplo, un paciente
que tenga una depuración rápida puede requerir de dosis mayores y/o más frecuentes, mientras que lo
contrario será cierto en un paciente con mayor lentitud en el metabolismo o excreción de fármacos.
Como un ejemplo de variabilidad farmacodinámica en una población considerada como normal puede
citarse el caso de la respuesta reducida de algunas personas ante la warfarina, que parece estar mediada
por una afinidad reducida a su sitio de unión.